我的师父俗名赵旭，道名赵启旭，身兼执业中医师与道门道长双重身份，是四川赵氏药王门当代掌坛师。师门法脉绵延近千载，传承脉络清晰纯粹，世代恪守以道御医、以医悟道的修行根本，医道双修是每一位入门弟子必修的根基功课。
2026年9月3日，宫观。学习结束后的空档，杨荣涛、刘荣荣、杨荣茂、彭荣亚几人照例围住师父赵启旭，把各自临床上的困惑逐个抛出。
彭荣亚说："师父，肩袖四块肌肉——冈上肌、冈下肌、小圆肌您都讲过了，肩胛下肌一直没有单独说过。它在肩胛骨前面藏着，临床上既摸不到，又经常出问题。这块肌肉能不能拆开给我们讲一遍？"
师父点点头："肩下肌确实不太好处理，它隐藏得深，但偏偏又是肩关节问题中非常关键的一块肌肉。很多久治不愈的肩痛、冻结肩，根子就在这里。"
杨荣涛追问："师父，肩胛下肌为什么这么难触诊？它在肩胛骨前方，怎么摸到它？"
"肩胛下肌位于肩胛骨的前方，也就是肩胛骨与胸壁之间的空间里。"师父用手比划了一下，"它的起点在肩胛下窝——就是肩胛骨前面的整个凹陷区域，肌纤维向外汇聚，止于肱骨小结节。你从体表看，肩胛骨的背面可以摸到很多肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、背阔肌、菱形肌、肩胛提肌，几乎所有的肩背肌肉都在后面。唯独肩胛下肌，它藏在前方，被肩胛骨和胸壁夹在中间，体表完全摸不到。"
"那临床上怎么处理这块肌肉？"刘荣荣问。
"需要特定体位。"师父说，"一般通过仰卧位或坐位，把患者的肩胛骨向外侧拉开，让腋窝充分暴露，才能从腋窝前下方伸进去触诊到肩胛下肌的肌腹和肌腱。"
彭荣亚说："师父，能不能具体讲一下肩胛下肌损伤后会引发哪些症状？"
"肩下肌的症状，我用两个词概括。"师父伸出两根手指，"第一，肩后剧痛。它引起的疼痛不同于冈上肌的酸痛或冈下肌的胀痛，而是非常剧烈的深部疼痛，常常让患者彻夜难眠。很多肩痛久治不愈，根源就在这块肌肉上。"
"第二，冻结肩。尤其是在偏瘫患者或肩关节长期制动的人群中，肩胛下肌的挛缩是导致肩关节活动严重受限的重要原因。冻结肩患者如果只松解前方的关节囊而不处理后方的肩胛下肌，效果往往不彻底。"
"记住这几个关键词，"师父说，"肩后剧痛、冻结肩、肩关节活动严重受限，满足其中一条，就必须考虑肩胛下肌。"
杨荣茂追问道："师父，肩胛下肌为什么会损伤？哪些人最容易得？"
"肩胛下肌的主要功能是让肩关节内旋——就是手臂向身体内侧旋转的动作。"师父说，"同时它也参与肩关节的内收和屈曲，是肩袖中唯一能够使肩关节内旋的肌肉。日常生活中，梳头、系内衣扣子、从背后拿东西，都是肩胛下肌在发力。"
"它最容易损伤的情况有两类。"师父说，"第一类是长期用肩前部发力的动作——游泳的划水、羽毛球的杀球、网球的发球，都涉及肩关节的反复外展外旋，肩胛下肌作为内旋肌会被过度牵拉，造成慢性劳损。第二类是肩关节长期制动——骨折后石膏固定、中风后偏瘫、肩部手术后长期不动，肩胛下肌都会出现废用性挛缩和粘连，最终导致肩关节活动严重受限。"
杨荣涛说："第一类是运动劳损可以理解，第二类——长期制动导致的挛缩，临床上确实经常遇到。那就更需要早期介入。偏瘫患者如果能在早期做肩胛下肌的被动松解，冻结肩的发生率会显著降低。"
杨荣涛问："师父，肩胛下肌在筋经指符术里具体怎么操作？手法上有什么技巧？"
"分两种体位，每种体位有不同的操作重点。"师父说，"肩胛下肌隐藏在肩胛骨前方，手法操作需要一定的技巧才能触及。我一步一步讲给你们听。"
第一种体位，患者仰卧，患侧手臂外展约30到45度，肘关节屈曲，前臂放松置于体侧。施术者站在患者患侧，用一只手掌托住患者肩胛骨内侧缘，轻轻将肩胛骨向外侧推——目的是把肩骨和胸壁之间的间隙拉开，为手指进入创造空间。
师父走到彭荣亚身侧做示范："另一只手的拇指或食指指腹，从腋窝前下方——就是腋前皱襞的位置——向内上方探入，顺着胸壁向肩胛骨的前表面滑行。探入时手指的方向应该是斜向后、稍向内的方向，沿着肩胛骨的弧度走。触到肩胛下窝区域后，用指腹轻轻按揉肌腹，寻找最紧张、有深压痛或条索感的位置。有几个关键细节：第一，手指进入后要保持柔软，不要用指尖去戳，要用指腹的平面去贴合骨面。第二，探入深度以患者感到明显酸胀但不锐痛为度，不要强行越过疼痛界限。第三，整个操作过程不能让患者感到被用力'挖'的感觉。找到筋结后，做定点按揉，力度由轻到重，缓慢渗透，持续1到2分钟。然后沿肩胛下肌肌纤维走行方向——从内向外、从肩胛骨体部向关节方向——做轻柔的推揉。"
第二种体位，患者取坐位，患侧手臂搭在对侧肩部。师父示范了一个动作："这被称为'搭肩位'，这个姿势会使肩胛骨前移、外展，腋窝区域完全暴露，是松解肩胛下肌最方便的操作体位。施术者站在患者背后，用一手固定患者患侧肩部，另一只手从腋窝前下方伸入，沿胸壁面滑向肩胛骨前方。这个姿势下手指的路径更短，患者也更放松。操作手法与仰卧位相同——先触诊定位，找到紧张点后做定点按揉和推揉。注意保持操作的连贯性和一致性，不要反复变换位置。"
"肩胛下肌有一个临床特点需要特别注意。"师父说，"由于它长期处于深层紧张状态，即使手法做得非常轻柔、非常轻、非常放松，患者仍然可能会感到明显的疼痛。这是正常现象——这块肌肉很少有人会主动去触碰和放松它，肌张力本身就比较高。手法操作的一个重要原则——在可接受范围内持续操作，但不要强求一次完全松解。如果患者疼痛反应过大，可以适当减轻压力，增加操作时间，分次逐步完成松解。"
彭荣亚："师父，肩袖四块肌肉——冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌——各自的功能和损伤特点，有没有一个简单的总结？"
"有。"师父说，"冈上肌管抬臂启动，冈下肌管外旋，小圆肌管外旋和稳定，肩下肌管内旋。四块肌肉从前、上、后三个方向包裹肱骨头，共同维持肩关节的稳定。任何一块出了问题，肩关节都会出现不同程度的功能障碍。而肩胛下肌之所以特殊，是因为它藏在前面，最容易被人忽略，但它引起的症状——肩后剧痛和冻结肩——却是最棘手的。所以临床上遇到肩痛久治不愈、活动严重受限的患者，一定要把肩胛下肌纳入评估范围。"
窗外的暮色渐渐暗了下来，弟子们陆续收拾东西散去。
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